Formulir Pendaftaran

ISIAN DATA CALON PENDAFTAR

(Untuk Pilihan harap dilingkari)

a.     BPIH Biasa   b. BPIH Khusus   c. Semi Plus   d. Umroh

1.     Nama lengkap di KTP : ………………………………………………………
Nama lengkap di Paspor : …………………………………………………….
Nama Panggilan             : ……………………………………………………
           Nama Ayah Kandung : ……………………………………..
           Nama Ibu Kandung     : …………………………………….

2.     Tempat tanggal lahir      : ……………………………………………………

3.     Jenis Kelamin                : Pria / Wanita

4.     Alamat Rumah              : ……………………………………………………
         …………………………………………………  Kode Pos : ………….

5.     Telepon – Rumah           : ………………………………………
                  Hp               : ………………………………………
                  Fax              : ………………………………………

6.     Kepemilikan KTP Kota / Kab. : ……………………………………………...

7.     Pendidikan terakhir       : SD / SLTP / SLTA / D3 / S1 / S2 / S3

8.     Pekerjaan, nama kantor : ……………………………………………………

9.     Nama suami / istri / teman : ………………………………………………….
      ( pada tahun yang sama ikut terdaftar )

10.                         Golongan darah : ……..
 Tinggi : …….cm  Berat : ……..kg      Muka : oval  /  bulat

11.                         Pilihan ukuran baju : S / M / L / XL / XLL / XLLL

12.                         Pergi Haji  :  a. Belum pernah    b. Sudah pernah

13.                        Baca huruf arab / Al- Qur’an : a. Lancar  b. Tidak Lancar  c. Tidak bisa

14.                         Saat mendaftar, mohon untuk melampirkan dokumen sebagai berikut :

Paspor, KTP, Kartu Keluarga, NPWP,  Ijazah, Buku Nikah, Akta Kelahiran.

                                                                     Jakarta, ………………………

                                                                           Tertanda Pendaftar

                                                                         ………………………..